Quantification échographique des thromboses veineuses profondes des membres inférieurs.

L’échographie veineuse est devenue l’examen le plus fréquemment utilisé en pratique pour le diagnostic des thromboses veineuses profondes des membres inférieurs (TVP) [5]. Néanmoins des difficultés demeurent [9, 18] : ne peut-on réduire le caractère réputé opérateur dépendant de l’échographie par une standardisation de la méthode d’examen et des critères diagnostiques ? Comment faire de l’échographie, examen simple et que l’on peut répéter, un outil de référence en recherche clinique (essai thérapeutique et épidémiologie) ? Les critères les plus importants pour le diagnostic de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs (TVP) sont la dilatation veineuse et surtout l’incompressibilité de la veine par la sonde d’échographie [1, 4, 10]. Il est donc possible de quantifier l’échographie veineuse par la mesure du diamètre antéro-postérieur du thrombus.

Nous rapportons, à partir d’une série de 3767 mesures, les valeurs de diamètre antéro-postérieur de thrombus habituellement rencontrées en cas de TVP ainsi que les facteurs influençant ces valeurs. L’objectif de ce travail est de proposer une valeur seuil concernant le diamètre du thrombus pouvant être utilisée comme élément de référence en clinique comme en recherche.

I Population et méthode

I.1 Population

Depuis le mois de Janvier 1994, la mesure des diamètres antéro-postérieurs sur des sites veineux prédéfinis est devenue systématique pour toutes les TVP découvertes chez les patients adressés à l’unité de Médecine vasculaire Urgence Thrombose. Ces mesures sont enregistrées sur un fichier informatique et figurent sur les comptes rendus issus de notre unité.

De Janvier 1994 à Septembre 1995, le diagnostic de TVP a été retenu sur des critères échographiques et hémodynamiques (Doppler et/ou phléthysmographie par impédance) chez 1017 patients. Nous avons ainsi enregistré 3767 mesures de diamètre de thrombus. Durant la même période, 280 autres cas de TVP n'ont pas fait l'objet de mesures de diamètre du thrombus. Vingt-quatre médecins différents ont réalisé les explorations veineuses.

Les patients viennent en majorité des services de Médecine de notre Hôpital soit 509 patients (50%) dont 71 malades de réanimation (7%) ; 294 patients (29%) ont été adressés de l’extérieur de l'hôpital par l’intermédiaire des services d’urgences pour suspicion de maladie thrombo-embolique et 214 patients (21%) viennent des services de chirurgie. Il s’agit de 559 femmes (55%) et 458 hommes (45%) ; l’âge est de 68 ans ± 18 ans (moyenne ± DS). Pour 477 patients (47 %) le motif de consultation est une suspicion de TVP (signes cliniques). Pour 325 patients (32%), c’est la recherche d’une TVP en présence de signes d'embolie pulmonaire cliniques et/ou scintigraphiques. Pour 215 patients (21%), c’est dans le cadre d’un dépistage systématique (chirurgie ou contexte à haut risque de maladie thrombo-embolique) que le diagnostic de TVP a été porté par l’échographie. Ces thromboses asymptomatiques découvertes par un examen systèmatique représentent 70 % des TVP découvertes en réanimation et 45 % des TVP découvertes en orthopédie. La partie proximale du thrombus se situe à l’étage ilio-cave dans 187 cas (18%), l’étage fémoro-poplité dans 437 cas (43%) et à l’étage sural pour 393 cas (39%). A l'étage sural on distingue 270 TVP (27%) un tronc veineux profond et 123 TVP (12%) ne touchant que les veines. Les TVP sont situées : au niveau du membre inférieur droit (402 cas, 39%), du membre inférieur gauche (457 cas, 45%) et bilatérales pour 158 patients (16%). Cette prédominance gauche n’est significative que pour les veines iliaques (50% de TVP iliaques gauches vs 29% de TVP iliaques droites et 21% de TVP iliaques bilatérales.

I.2 Méthode

I.2.1 Technique d’examen

La mesure du diamètre antéro-postérieur ne doit être enregistrée qu'après un examen standard permettant un diagnostic topographique et hémodynamique sur l’ensemble du réseau veineux, de la veine cave au réseau sural. L'examen échographique s'effectue chez un patient en décubitus dorsal. Avec une sonde de 3,5 MHz, on explore la VCI et le réseau veineux iliaque. Avec une sonde de 7,5 MHz, on poursuit l'exploration du réseau fémoro-poplité. L'exploration du réseau sural s'effectue toujours avec une sonde de 7,5 MHz ou de 5 Mhz chez un patient en position assise, jambes pendantes. En cas d'impossibilité, le patient restera en décubitus dorsal, jambes fléchies et on explore le réseau sural après avoir mis un garrot veineux au niveau de la cuisse. Les appareils utilisés sont Acuson, Interspect et Aloka.

I.2.2 Sites de mesure

Les sites de mesure sont standardisés [14] avec des repères anatomiques simples. Ils sont définis comme suit ( schéma N°2):

- Veine cave inférieure, à son origine après le confluent des deux veines iliaques primitives

- Veine iliaque primitive, juste après le confluent veine iliaque interne et veine iliaque externe

- Veine iliaque externe, de préférence quelques cm au-dessus de l'arcade crurale

- Veine fémorale commune 1, au-dessus de la crosse saphène interne

- Veine fémorale commune 2, en-dessous de la crosse saphène interne

- Veine fémorale profonde, juste avant son abouchement dans la veine fémorale commune

- Veine fémorale superficielle 1, juste avant son abouchement dans la veine fémorale commune

- Veine fémorale superficielle 2, à 25 cm de la pointe de la rotule

- Veine poplitée, au niveau du creux poplité (interligne poplitée)

- Veines tibiales postérieures, veines tibiales antérieures, veines péronières et veines musculaires à mi-mollet au niveau du plus grand diamètre du thrombus.

1.2.3 Technique de mesure

Le diamètre du thrombus doit impérativement être mesuré sur une coupe strictement transversale, perpendiculaire à l'axe de la veine. On exerce sur la veine par l'intermédiaire de la sonde, une compression modérée visant à collaber la paroi veineuse sur le thrombus et ne devant pas déformer l'artère adjacente. En cas de duplication veineuse, le diamètre du thrombus de chaque veine est mesuré. L'unité de mesure est le millimètre.

I.2.4 Méthodologie statistique

Nous utilisons pour décrire les diamètres de thrombus la médiane et les 10ième et 90ième percentiles. Les tests de comparaisons de moyennes ont été effectués par analyse de variance à un ou plusieurs facteurs. Les graphes correspondants représentent la moyenne et l'intervalle de confiance à 95 % de la moyenne (± 2 erreurs standard de la moyenne). Pour comparer les diamètres moyens en fonction du site de mesure, les comparaisons a posteriori ont été effectuées à l’aide du test de Neumans Keul. Le seuil de signification 0,05 est utilisé.

II RESULTATS

II.1 Etude des diamètres en fonction du site de mesure

Sur l’ensemble des 3767 mesures de diamètre antéro-postérieur du thrombus, la médiane est de 6 mm [10 et 90ième percentile : 4-11]. Les valeurs extrêmes observées vont de 4 à 23 mm. Le tableau I résume les valeurs observées en fonction des sites de mesure. L’analyse a posteriori (test de Neumans keul) permet de regrouper les sites de mesure (moyenne et variances statistiquement non différentes) en 5 classes. Comme le suggère le graphe N°3, on peut ainsi regrouper la veine cave et les veines iliaques primitives ; puis les veines iliaques externes et les veines fémorales communes au-dessus de la crosse de la grande saphène ; puis les veines fémorales superficielles (quel que soit le site de mesure), les veines fémorales profondes et les veines poplitées. La veine fémorale commune en-dessous de la crosse saphène est statistiquement différente des veines sus et sous jacentes. Par contre, il n’existe pas de différences significatives entre les différents troncs du réseau sural ni entre les troncs suraux et les veines musculaires. Le diamètre des veines surales (veines tibiales postérieures, antérieures et péronières) est de 5,7 mm en moyenne contre 5,6 mm pour les veines musculaires (p > 0,1). Pour des raisons de clarté de la représentation graphique des données, nous avons regroupé l’ensemble des mesures effectuées au niveau des veines tibiales postérieures, tibiales antérieures et péronières sous le terme de veines surales.

La médiane des mesures ainsi regroupées est de 12 mm [7-17] pour les veines situées au-dessus du confluent iliaque; de 9 mm [5-14] pour les veines situées entre le confluent fémoral et le confluent iliaque à l’exception de la veine fémorale commune en-dessous de la saphène qui mesure 8 mm [5-12]; de 6 mm [4-10] pour les veines situées entre le confluent poplité et le confluent fémoral et de 5 mm [4-8] pour les affluents de la veine poplitée (veines du mollet).

Le 90ième percentile est, pour toutes les veines sauf la veine cave, inférieur à 15 mm. Pour les valeurs inférieures, le 10ième percentile varie de 6 mm à 4 mm selon le site. Nous proposons donc de retenir la valeur de 5 mm comme limite inférieure usuelle indépendamment du site de mesure.

II.2 Autres facteurs influençant le diamètre de thrombus

II.2.1 Côté de la thrombose

Comme le montre le graphe N° 4, il n’existe pas, globalement et en tenant compte du site de mesure, de différences significatives entre les veines droites et gauches (p > 0,1 en analyse de variance pour l’effet côté de la thrombose ajusté sur le site de mesure). Il existe par contre un terme d’interaction significatif. Cette interaction est due aux mesures effectuées en iliaques externes où il existe une différence de diamètre moyen du thrombus avec un diamètre de 10,1 mm ± 3,2 à gauche vs 8,9 ± 2,4 mm à droite (p < 0,01).

II.2.2 Age et sexe des patients

Pour évaluer l’influence des caractéristiques démographiques des patients sur les valeurs habituelles des diamètres de thrombus, nous avons pris en compte conjointement le sexe et l’âge. En effet, dans notre série, le sex ratio est variable en fonction des classes d’âge. Il existe une prédominance masculine avant 60 ans et entre 60 et 75 ans (56% d’hommes) alors qu’après 75 ans on observe une prédominance féminine (64 % de femmes entre 75 et 85 ans et 77 % après 85 ans). Le graphe N°5 résume les valeurs moyennes obtenues au niveau de la veine fémorale commune en fonction de l’âge et du sexe des patients. Il n’y a pas de différences statistiquement significatives pour les diamètres de thrombus en fonction du sexe des patients (p > 0,1). Par contre, l’effet de l’âge est significatif (p < 0,01). Les tests a posteriori montrent qu’il existe une diminution des diamètres de thrombus chez les patients très âgés (au-delà de 85 ans, quel que soit le sexe). Les diamètres moyens en veine fémorale sont de 8 mm dans cette tranche d’âge contre 9,5 mm avant 85 ans. Les résultats sont comparables pour les autres sites veineux.

III DISCUSSION

III.1 Représentativité de l'échantillon

L'échantillon de patients chez qui ces mesures ont été effectuées correspond à un recrutement très varié. Toutes les classes d’âge sont représentées ainsi que tous les modes de découvertes de TVP (suspicion clinique de TVP, bilan d’EP et examen systématique). Aucun type morphologique de TVP n'a été exclu [1]. Près des deux tiers des TVP sont des TVP atteignant le tronc collecteur sus-poplité. Il s’agit essentiellement de TVP survenues au décours d’une hospitalisation mais l’effectif du groupe de patients chez qui la TVP est survenue en ambulatoire est néanmoins important (294 patients). Il n’y a d’ailleurs aucune différence entre les valeurs observées chez ces patients et les patients chez qui la TVP est survenue au décours d’une hospitalisation en Médecine. Au total, compte tenu de la taille et de la diversité de l’échantillon, on peut le considérer comme représentatif des TVP en général. Par contre, nous n’avons pas de méthode comparative pour valider le diagnostic de TVP. En effet, dans notre centre, la phlébographie est devenue depuis plusieurs années un examen de deuxième intention (essentiellement en cas d’embolie grave sans TVP en échographie soit 60 cas en 1995). On retiendra néanmoins que l’unité de Médecine Vasculaire Urgence Thrombose est spécialisée dans le diagnostic de TVP depuis plus de 20 ans. L'usage de l’échographie est devenu routinier depuis 1984. Le diagnostic final de TVP repose donc sur une forte expertise clinique et des arguments hémodynamiques (Doppler continu, pulsé ou couleur et/ou rhéopléthysmographie par impédance) systématiquement utilisés en complément de l’échographie [12, 13].

III.2 Limites de la méthode de mesure

Les difficultés de la mesure sont variables en fonction du site veineux. Il n’y a aucun problème pour l’ensemble des veines de la cuisse. Au niveau des veines iliaques et cave il est plus difficile d’avoir un niveau de mesure simple à repérer. A cette difficulté s’ajoutent les difficultés propres à l’examen à ce niveau. Au niveau sural, c’est là encore le niveau de la mesure qui peut faire varier les résultats. L’absence de différence entre les différents troncs suraux peut s’expliquer partiellement par des difficultés d'identification précise des troncs.

III.3 Variations des diamètres de thrombus en fonction des sites veineux

L'analyse statistique en fonction des sites de mesure met en évidence des regroupements qui ne concordent pas exactement avec l'anatomie conventionnelle. En terme de mesure de diamètre, ce qui compte c'est la notion de confluent veineux. Il existe une augmentation significative de diamètre à chaque confluent important alors que toutes les veines affluentes appartiennent au même groupe. L’absence de différence significative entre la veine cave inférieure et les veines iliaques primitives est en partie due aux faibles nombres de cas de TVP caves. A l’inverse, il n’existe pas de différence entre les veines fémorales communes 1 et les veines iliaques externes bien que l'arcade crurale ait souvent été considérée comme une limite importante en terme de TVP. Cette approche quantitative par le diamètre de thrombus conduit à retenir trois confluents stratégiques : le confluent poplité, le confluent fémoral et le confluent des deux iliaques. L’ensemble des veines sous jacentes à un confluent présente un même calibre de thrombus. Seul l'abouchement de la veine grande saphène représente une exception à ce schéma en entraînant une augmentation significative du diamètre de thrombus de la veine fémorale commune.

III.4 Comparaison avec la littérature

Seules les études de Prandoni [16] et Meissner [15] rapportent également des diamètres de thrombus. Prandoni donne des chiffres de diamètres antéro-postérieurs au niveau des veines fémorales (10 mm) et poplitées (7,5 mm ) sur une série de 149 patients. Ces valeurs sont donc comparables à celles que nous rapportons.

III.5 Facteurs influençant le diamètre de thrombus

Nous avons limité notre étude des facteurs influençant le diamètre de thrombus à des variables démographiques ou anatomiques très simples afin de savoir s'il faut tenir compte de ces facteurs pour donner des valeurs de référence. L'anatomie veineuse et la morphologie pouvaient laisser penser que les femmes présentent des thrombus de plus petit diamètre. Dans notre étude, ce facteur n'est pas significatif quand on tient compte de l'âge des patients. La différence observée est de toute façon minime de l'ordre de 1 mm. De même, il ne paraît pas légitime de tenir compte de l'âge puisque seuls les patients très âgés (plus de 85 ans) présentent des thromboses de plus petit diamètre. Dans ce cas, cette différence est statistiquement significative mais elle reste faible ( 1,5 mm en moyenne). Cette différence s'explique probablement par un retard au diagnostic de TVP. On serait ainsi amené à porter le diagnostic à un stade plus avancé de l'évolution des thromboses (thromboses subaiguëes ?) alors qu'il y a déjà une régression partielle du thrombus. Il ne paraît donc pas nécessaire de prendre en compte l'âge pour donner des valeurs de référence du diamètre de thrombus.

La prise en compte du côté de la thrombose se justifie par l’existence de caractéristiques propres aux TVP localisées au niveau du membre inférieur gauche. On sait que les dispositions anatomiques des vaisseaux iliaques favorisent les TVP gauches, ce qui a été décrit initialement comme syndrome de May-Cocket [6]. L’expérience clinique suggère que ces thromboses sont plus obstructives. On retrouve cette plus grande fréquence de TVP gauches dans notre série. Néanmoins lorsque l’on ajuste sur le site de mesure il n’existe aucune différence détectable entre les veines droites et les veines gauches sauf pour la veine iliaque externe. Cette différence est due à l’anatomie de ce segment veineux. Le fait que la mesure de diamètre du thrombus en échographie permette de mettre en évidence cette différence est un argument en faveur de la précision de cette mesure.

En résumé, soit les facteurs démographiques ou de latéralité n’ont pas d’influence statistiquement significative sur le diamètre du thrombus, soit cette influence est de l’ordre du mm c’est-à-dire minime. Il n'apparaît ainsi pas nécessaire de prendre en compte ces données dans la recherche de valeurs de référence.

III.6 Valeurs seuils de référence ?

L’objectif de ce travail est de proposer une quantification pour le diagnostic échographique des TVP et de décrire les valeurs normales de cette méthode morphologique. Le diagnostic de TVP repose toutefois sur un ensemble d'arguments : cliniques, hémodynamiques (Doppler et/ou pléthysmographiques) et échographiques (image directe du thrombus, aspect du thrombus, nombre de segments veineux atteints...). Il est donc difficile de proposer, comme cela peut se faire pour certaines valeurs biologiques, des valeurs normales à partir d’une définition purement statistique. Notre propos est de donner des seuils d'alerte qui doivent inciter à la prudence, en pratique quotidienne avant d’affirmer le diagnostic de TVP. Il faudra alors plus que jamais s'appuyer sur l'ensemble des données cliniques et hémodynamiques et pas sur la seule imagerie échographique. Dans le cadre des essais thérapeutiques, cette notion de seuil minimal pourrait être retenue comme critère d'inclusion en complément des critères diagnostiques échographiques habituels. Ce seuil permettrait de diminuer la variabilité inter-observateur et inter-centre (population plus homogène) et de n'inclure que des TVP ayant un volume de thrombus minimal donc susceptible de bénéficier des traitements en cours d'évaluation. En épidémiologie (étude de prévalence, facteurs de risque...) l'objectif d'un seuil minimal sur le diamètre de thrombus est de même ordre. Il permettrait de proposer une définition objective de la TVP autorisant des comparaisons entre les différentes publications. Ceci paraît particulièrement d'actualité lorsque l'on constate les discordances majeures sur la prévalence des TVP en échographie selon les études pour une même population cible.

Pour le seuil minimal plus important, la valeur de 5 mm semble raisonnable quel que soit le site veineux compte tenu de nos résultats et des objectifs définis ci-dessus. Au niveau sural, ce seuil de 5 mm est supérieur au 10ième percentile , néanmoins on connaît les difficultés de l'examen à ce niveau. Un seuil plus bas (3 ou 4 mm) serait trop proche des limites de la méthode en terme de précision. De plus la décision thérapeutique devant une thrombose surale isolée ne fait pas l'objet de consensus. Il n'est donc pas forcément péjoratif de ne pas traiter une TVP surale de moins de 5 mm de diamètre. L'expérience de l'échographie montre qu'il y a, à ce niveau, un risque de diagnostic par excès que ce seuil permettrait de contrôler particulièrement devant une image isolée monosegmentaire. Dans ce cas, il nous paraît impératif de faire valider le diagnostic par un autre examinateur et/ou de proposer un examen échographique de contrôle à 48 H. En recherche clinique, nous proposons de retenir la définition suivante d'une TVP aiguë : image incompressible en échographie avec au moins un site veineux parmi ceux du schéma N°1 présentant un diamètre antéro-postérieur supérieur ou égal à 5 mm.

La limite supérieure de ce seuil pourrait être, au vu de nos données , de 15 mm (20 mm pour la veine cave). Elle ne peut servir qu’à attirer l’attention sur un possible diagnostique différentiel. On doit avant de retenir le diagnostic de TVP, particulièrement au-delà de 15 mm de diamètre, évoquer un diagnostic différentiel : une adénopathie, un kyste poplité ou un hématome [2, 17]. Les anévrismes veineux thrombosés représentent une des exceptions légitimes à cette valeur de référence.

IV CONCLUSION

La mesure des diamètres antéro-postérieurs du thrombus est simple à mettre en oeuvre. Elle permet d'apporter un élément objectif, facile à transmettre pour le diagnostic de TVP en échographie. La notion de valeurs seuils (5 et 15 mm) est une aide au diagnostic en pratique quotidienne comme en recherche clinique.

Remerciements : les auteurs remercient pour leur collaboration à la réalisation de ce travail le personnel du service : S. Rossignol, M. Loire, N. Henquin, J. Schwartzman, les médecins ayant réalisé les examens : J.P. Baguet, A. Balland, F. Balloul, F. Berger, Y. Bourgin, N. Brunet, C. Carlo, R. Cayman, C. Cimadomo, J.L. Cracowski, M. Djedidi, P. Eymerit, M. Fontaine, P. Fayard, P. Gasparini, D. Giovannangeli, E. Joubin, C. Moirant, G. Ouendeno, R. Paolucci, M. Santacreu, F. Tonti, C. Woodward, A. Zine et les attachés du service.

Schéma N° 1

Schéma N°3

Schéma N°4

Schéma N°5

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